ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ
v mateřské škole, jejíž činnost vykonává
ZÁKLADNÍ ŠKOLA A MATEŘSKÁ ŠKOLA ZLECHOV 229, příspěvková organizace od školního roku 20____/20____
Číslo spisu: MS  23/24- 
ÚČASTNÍK ŘÍZENÍ  (NASTUPUJÍCÍ DÍTĚ):
Jméno a příjmení
		Státní občanství		
Datum narození
		Národnost		
Trvalý pobyt
		Mateřský jazyk		
Doručovací adresa /pokud se liší od trvalého pobytu		Kód ZP dítěte		

Žádám o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do MŠ Zlechov od……………………………………………….(den, měsíc, rok)

k celodenní docházce.

	

ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI ŽADATELE:
MATKA	OTEC	
Jméno a příjmení

		
Trvalý pobyt

		
Doručovací adresa /pokud se liší od trvalého pobytu
			
Telefon	
		
E-mail	

DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE (vyplní v případě potřeby zákonný zástupce dítěte):
Např. zdravotní omezení, která by mohla mít vliv na průběh vzdělávání dítěte apod.

	
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou správné a jakoukoliv změnu v údajích nahlásím.

POTVRZENÍ O OČKOVÁNÍ
Jméno a datum narození:
V souladu s § 34 odst. 5 zákona č.561/2004 Sb., školský zákon, v platném znění a 
§ 50 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění, může mateřská škola, s výjimkou zařízení, do nichž je docházka povinná, přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, případně má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci.	
Dítě je očkováno dle zákona:                                                                      ANO - NE

Dítě má doklad, že je proti nákaze imunní:                                             ANO - NE

Trvalá kontraindikace:                                                                              ANO - NE	
Datum:                                                   Razítko a podpis lékaře:

	

Prohlašuji, že jsem se seznámil s kritérii pro přijetí dítěte.
•	§ 876 odst. 3 občanského zákoníku: Jedná-li jeden z rodičů v záležitosti dítěte sám vůči třetí osobě, která je v dobré víře, má se za to, že jedná se souhlasem druhého rodiče.
•	S uvedenými údaji bude Základní škola a Mateřská škola ve Zlechově nakládat výhradně v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů.

Podpisy zákonných zástupců:
.......................................................................................................

Ve Zlechově dne:					Žádost za MŠ převzal: